<2026년 신규 이용 아동 제출서류>

*** 가족관계증명서 또는 주민등록등본은 주민등록번호 뒷자리까지 모두 포함되도록 출력하여 제출해주세요.

구분	센터 필수 구비서류	체크	구분	유형별 보호자 구비서류	체크
					부	모
공통 서류	돌봄 서비스 신청서		공통	가족관계증명서 또는 주민등록등본
				재직증명서
	돌봄 필요시간 확인서		전일제 직장인
				직장의료보험 납입증명서 (25년 1월 ~ 26년 1월)
	개인정보 수집 동의서
	다함께돌봄 이용동의서		개인 사업자	사업자등록증(사본)
				소득금액증명원
	초상권 사용동의서
				근로계약서
	응급처치 및 귀가 동의서		시간제 직장인
				월급 통장 사본 (최근 3개월분)
	맞벌이 가정 확인서
	CCTV 동의서		* 공통서류 및 모든 해당 서류 필수 제출 *
- 선정표를 통한 점수 합계에 따라 이용 아동을 선정합니다. (대기 아동도 등록순이 아닌 점수순으로 우선 선정됨을 알려드립니다.) - 동일 순위 내 경합 시 부모님 맞벌이(전일제+전일제), 낮은 학년을 우선하여 선정합니다.
고산 다함께돌봄센터 2026년 모집 일정 안내
* 신청 / 접수 : 1월 26일~1월 30일 (이메일/팩스 또는 방문 접수. 방문은 7시까지) * 아동 선정 : 2월 6일(금) 개별연락
* 방문 접수 : 고산 다함께돌봄센터 - 의정부시 서광로 166(고산센트레빌NHF), 관리사무동 1층 * 이메일 접수(gosantogethercare@naver.com), 팩스 접수(0504-377-5814) * 문의 : 031-843-9820

다함께돌봄서비스 신청서
이용아동 일반사항	성명	(한글)
	생년월일					성별		남 / 여
	학교/학년/반					아동 휴대전화
	건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 허약 □ 기타( )
주 소
보호자	성명	관계	전화번호			비고
가구특성	□ 맞벌이 부부 □ 한부모 가정 □ 조손 가정 □ 장애인 가정				□ 다문화 가정 □ 다자녀 가정 □ 기타( ) ※ 중복 체크 가능
돌봄서비스	필요 요일	□ 월~금 □ 토 □ 일 □ 특정요일( ) □ 비정기
	필요 시간	□ 정기 돌봄( 시 분 ~ 시 분) □ 일시 돌봄(신청일, 필요 시간 기재)
연계기관	기관명	담당자		연락처			비고
아동관련 참고사항
상기 아동에 대한 돌봄서비스 이용을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 고산 다함께돌봄센터장 귀하

※ 연계기관 : 다함께돌봄센터 입실 전, 후 또는 이용도중 다른기관(초등돌봄교실, 학원 등) 이용사항 기재

※ 아동관련 참고사항 : 아동 돌봄시 주의할 사항(특이체질, 복용하는 약 등) 기재

돌봄 필요시간 확인서 (’26년 1학기)
시설 현황 (시설 작성)	시설명	고산 다함께돌봄센터
	주소	경기도 의정부시 서광로 166(고산센트레빌NHF), 관리사무동 1층
	아동 정원/현원	25명
돌봄 필요시간 (보호자 작성)	아동 성명
	생년월일, 성별	(남, 여)
	돌봄 필요시간	~
	기타 의견
□ 「다함께돌봄 사업안내」에 따라 돌봄 필요시간을 위와 같이 확인합니다. 년 월 일 보호자： (서명 또는 인) 아동과의 관계 :

< 안내사항>

※  학기 중 다함께돌봄센터의 필수 운영시간은 14:00~20:00(필수 운영시간 포함 8시간 운영)입니다.

※  매 학기 시작 후(3월, 9월) 각 센터는 이용아동 별 돌봄 필요시간을 확인하고, 19시 이후 돌봄 수요가 없는 센터는 운영위원회 심의를 거쳐 지자체 보고 후 필수 운영시간을 14:00~19:00로 조정 가능합니다.

※ 운영시간 조정 이후에도 일시돌봄 등 수요 발생 시 해당일은 20시까지 운영합니다.

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별번호 처리 동의서

본 기관은 돌봄서비스 제공과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 및 제공하고자 합니다.
내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주십시오.

※ 센터 상황에 맞게 내용 변경

• 개인정보 수집･이용 내역

수집항목	수집･이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 보호자 성명, 보호자 연락처	돌봄서비스 제공	이용 종료 시 폐기

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

• 개인정보 제3자 제공 내역

제공기관	제공항목	제공목적	보유기간
아동권리보장원	성명, 보호자 성명, 보호자 연락처, 센터 이용정보	이용자 만족도 조사	해당연도 만족도 조사 후 폐기

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 돌봄서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

• 고유식별번호 처리 안내

수집항목	수집목적	보유기간
주민등록번호, 외국인 등록번호(국내거주외국인)	사회서비스정보시스템 (희망이음)* 등록	이용 종료 시 폐기

* 「사회복지사업법」 제6조의2(사회복시시설 업무의 전자화

※ 위의 고유식별번호 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 돌봄서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별번호를 처리하는데 동의하십니까?          □ 동의함 □ 동의하지 않음

※  정보주체가 14세 미만의 아동인 경우 법정대리인은 위와 같이 개인정보를 수집･이용･제공하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

년     월     일

본     인 성명            (서명 또는 인)

법정대리인 성명            (서명 또는 인)

고산 다함께돌봄센터장 귀하

초상권 사용 동의서

개인정보 보호 정책으로 홈페이지, 소식지 등 다양한 홍보매체 및 언론매체를 통해 정보를 공유함에 따라 다함께돌봄사업 운영시 촬영된 대상자 사진 및 영상과 관련하여 초상권에 대한 동의를 받고자 합니다.

▣ 사용 목적
다함께돌봄사업 홍보매체 및 인쇄물(브로셔, 소식지, 홈페이지 게시물 등),
언론 매체(신문, 잡지 기사 등) 등 사업 홍보

▣ 사용 형태 : 다함께돌봄사업 서비스 참여 시 촬영된 사진 및 동영상 자료

위의 사항에 따라 초상권 사용에 동의하며, 그 권리를 귀 기관에 위임합니다.

초상권 주체 성명 (대상자와의 관계)	성 명
	(서명 또는 인)
	(법정대리인) (서명 또는 인)

※ 사진 및 영상물 활용 대상자에 한해 동의 필요

※ 14세 미만의 아동인 경우, 법정대리인의 서명 필수

년     월     일

고산 다함께돌봄센터장 귀하

응급처치 및 귀가 동의서

아동 기본정보

성명

(남/여)

생년월일

주소

보호자 연락처

구분

성명

관계

연락처

비고

1순위

2순위

3순위

■ 응급처치 절차

1. 위급상황 발생 시 위의 보호자께 연락합니다.

2. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험으로 신속한 치료를 받을 수 있도록 합니다.

의료보험의 종류	직장, 지역, 의료보험 중 기재
번 호
기 관

3. 필요한 경우 119 구조대에 연락하여 다함께돌봄센터에서 지정하는 의료기관이나, 보호자가 정하신 의료기관(                                )으로 응급 수송할 것입니다.

* 보호자가 의료기관 미지정 시 다함께돌봄센터 지정 의료기관 응급 수송에 동의하는 것으로 간주함

■ 귀가 절차

위 아동의 센터 이용 후 귀가 방법을 아래와 같이 희망합니다. 귀가 시 보호자에게 인도하여 주십시오. 다른 사람에게 인계하거나 보호자 없이 아동이 혼자 귀가할 때에는 반드시 사전에 유선 및 무선으로 연락을 취하겠습니다.

귀가방식	□ 자율귀가 □ 동행귀가 (동행인성명 : / 관계 : /연락처: )
귀가방법	□ 도보 □ 자가용 □ 버스(대중교통) □ 기타( )
귀가시간	시 분

귀 다함께돌봄센터에서 위의 절차에 따라 응급처리 및 귀가조치 하는 것에 동의합니다.

년    월    일

보호자                   인(서명)

고산 다함께돌봄센터장 귀하

맞벌이 가정 확인서
이용 아동 일반사항		성명		학교명
		학년		휴대전화
보호자	부	성명
		휴대폰 번호
		직장명
		직장 주소
		직장 연락처
		직장 근무시간
	모	성명
		휴대폰 번호
		직장명
		직장 주소
		직장 연락처
		직장 근무시간
본 신청인은 위의 내용이 틀림이 없음을 확인하며, 차후 기재 내용이 사실과 다를 경우, 고산 다함께돌봄센터 내 규정에 의해 퇴원 조치 될 수 있음을 확인하며, 부모의 직장 재직증명서(또는 해당 증빙자료)를 첨부하여 제출합니다. 2026년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고산 다함께돌봄센터장 귀하

[별표 10] CCTV 운영을 위한 개인영상정보 수집 및 이용 제3자 제공 동의서

영상정보처리기기(CCTV ) 운영을 위한

개인영상정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

고산 다함께돌봄센터에서는 아동이 안전하게 생활할 수 있도록 센터 실내외공간 등에 영상정보 처리기기(CCTV)를 운영하고 있습니다. 이에 「개인정보보호법」(이하‘법’)따라 정보주체(이용아동의 법정대리인)로부터 개인 영상 정보 수집·이용·제공을 위한 동의를 받고자 합니다.

▣ 개인정보 수집･이용 내역

개인영상정보 수집 및 이용 동의

개인영상정보 제3자 제공 동의

수집이용목적 : 이용 아동의 아동학대 및 안전사고 예방, 증거확보

2. 수집항목 : 개인영상정보

3. 보유 및 이용 기간 : 수집일로부터 14일

※ 기간 경과 후 자동삭제가 원칙이며 법령상 필요 시 보관

4. 동의를 거부할 수 있으며 동의 거부 시 아동의 안전확인, 보호자의 알 권리 충족에 제한이 있을 수 있습니다.

정보수집 및 이용 동의   □예   □아니오

1. 제공받는 자 및 제공받는 자의 이용 목적

가. 아동의 법정대리인, 직원, 아동보호전문기관, 사회복지안전공제회 : 안전확인 목적

나. 아동의 법정대리인, 센터 교직원 : 보호자의 알 권리 충족 목적

2. 제공하는 항목 : 수집항목과 일치

3. 제공 받는 자의 보유 및 이용 기간 : 이용 목적에 의한 필요 종료 시까지

4. 동의를 거부할 수 있으며 동의 거부 시 아동의 안전 확인, 보호자의 알 권리 충족에 제한이 있을 수 있습니다.

제3자 제공 동의   □예   □아니오

▣ 개인영상정보 제3자 제공 동의에 따른 안내

ㆍ열람 등 조치를 취하는 경우 정보주체 이외의 자의 개인영상정보를 알아볼 수 없도록 보호조치를 취하여야 하나 이러한 기술적 보호조치가 어려운 경우에는 열람 등을 요구한 정보주체와 함께 촬영된 귀하(또는 귀 자녀의) 영상이 모자이크 또는 마스킹 처리없이 제공될 수 있습니다.

ㆍ다만, 정보주체 간 분쟁이 예상되는 경우 사안별 별도의 제3자 제공 동의를 요구할 수 있습니다.

※ 법 제12조 의한 표준개인정보보호지침 제50조에서는 열람 등 조치를 취하는 경우, 만일 정보주체의 이외의 자를 명백히 알아볼 수 있거나 정보주체 이외의 자의 사생활 침해의 우려가 있는 경우에는 해당되는 정보주체 이외의 자의 개인영상정보를 알아볼 수 없도록 보호조치를 취하여야 한다고 규정하고 있으며, 법 제17조에서는 정보주체의 동의를 받은 경우 제 3자에게 제공할 수 있다고 규정하고 있습니다.

CCTV는 임의열람이 불가능하며, 개인정보보호법에 의거하여 경찰 등

관계기관 공무원 입회 아래 열람 가능합니다.

년       월       일

본     인   성 명                    (서명 또는 인)

법정대리인   성 명                    (서명 또는 인)

고산 다함께돌봄센터장 귀하