서식 06  다함께돌봄서비스 신청서

다함께돌봄서비스 신청서
이용아동 일반사항	성명	(한글)
	생년월일					성별		남 / 여
	학교/학년/반					아동 휴대전화
	건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 허약 □ 기타( )
주 소
보호자	성명	관계	전화번호			비고
가구특성	□ 맞벌이 부부 □ 한부모 가정 □ 조손 가정 □ 장애인 가정				□ 다문화 가정 □ 다자녀 가정 □ 기타( ) ※ 중복 체크 가능
돌봄서비스	필요 요일	□ 월~금 □ 토 □ 일 □ 특정요일( , ) □ 비정기
	필요 시간	□ 정기 돌봄( 시 분 ~ 시 분) □ 일시 돌봄(신청일, 필요 시간 기재)
연계기관	기관명	담당자		연락처			비고
아동관련 참고사항
상기 아동에 대한 돌봄서비스 이용을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 고산 다함께돌봄센터장 귀하

※ 연계기관 : 다함께돌봄센터 입실 전, 후 또는 이용도중 다른기관(초등돌봄교실, 학원 등) 이용사항 기재

※ 아동관련 참고사항 : 아동 돌봄시 주의할 사항(특이체질, 복용하는 약 등) 기재

서식 6-1  돌봄 필요시간 확인서

돌봄 필요시간 확인서 (’24년 1학기)
시설 현황 (시설 작성)	시설명	고산 다함께돌봄센터
	주소	경기도 의정부시 서광로 166(고산센트레빌NHF), 관리사무동 1층
	아동 정원/현원	25명
돌봄 필요시간 (보호자 작성)	아동 성명
	생년월일, 성별	(남, 여)
	돌봄 필요시간	~
	기타 의견
□「다함께돌봄 사업안내」에 따라 돌봄 필요시간을 위와 같이 확인합니다. 년 월 일 보호자： (서명 또는 인) 아동과의 관계 :

< 안내사항>

※  학기 중 다함께돌봄센터의 필수 운영시간은 14:00~20:00(필수 운영시간 포함 8시간 운영)입니다.

※  매 학기 시작 후(3월, 9월) 각 센터는 이용아동 별 돌봄 필요시간을 확인하고, 19시 이후 돌봄수요가 없는 센터는 운영위원회 심의를 거쳐 지자체 보고 후 필수 운영시간을 14:00~19:00로 조정 가능합니다.

※ 운영시간 조정 이후에도 일시돌봄 등 수요 발생 시 해당일은 20시까지 운영합니다.

서식 07  개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별번호 처리 동의서

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별번호 처리 동의서

본 기관은 돌봄서비스 제공과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 및 제공하고자 합니다.
내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주십시오.

※ 센터 상황에 맞게 내용 변경

• 개인정보 수집･이용 내역

수집항목	수집･이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 보호자 성명, 보호자 연락처	돌봄서비스 제공	이용 종료 시 폐기

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

• 개인정보 제3자 제공 내역

제공기관	제공항목	제공목적	보유기간
아동권리보장원	성명, 보호자 성명, 보호자 연락처, 센터 이용정보	이용자 만족도 조사	해당연도 만족도 조사 후 폐기

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 돌봄서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

• 고유식별번호 처리 안내

수집항목	수집목적	보유기간
주민등록번호, 외국인 등록번호(국내거주외국인)	사회서비스정보시스템(희망이음)* 등록	이용 종료 시 폐기

* 「사회복지사업법」 제6조의2(사회복시시설 업무의 전자화

※ 위의 고유식별번호 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 돌봄서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별번호를 처리하는데 동의하십니까?          □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우 법정대리인은 위와 같이 개인정보를 수집･이용･제공하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

년     월     일

본     인 성명            (서명 또는 인)

법정대리인 성명            (서명 또는 인)

고산 다함께돌봄센터장 귀하

서식 08  초상권 사용 동의서

초상권 사용 동의서

개인정보 보호 정책으로 홈페이지, 소식지 등 다양한 홍보매체 및 언론매체를 통해 정보를 공유함에 따라 다함께돌봄사업 운영시 촬영된 대상자 사진 및 영상과 관련하여 초상권에 대한 동의를 받고자 합니다.

▣ 사용 목적
다함께돌봄사업 홍보매체 및 인쇄물(브로셔, 소식지, 홈페이지 게시물 등),
언론 매체(신문, 잡지 기사 등) 등 사업 홍보

▣ 사용 형태 : 다함께돌봄사업 서비스 참여 시 촬영된 사진 및 동영상 자료

위의 사항에 따라 초상권 사용에 동의하며, 그 권리를 귀 기관에 위임합니다.

초상권 주체 성명 (대상자와의 관계)	성 명
	(서명 또는 인)
	(법정대리인) (서명 또는 인)

※ 사진 및 영상물 활용 대상자에 한해 동의 필요

※ 14세 미만의 아동인 경우, 법정대리인의 서명 필수

년    월    일

고산 다함께돌봄센터장 귀하

서식 09  응급처치 및 귀가 동의서

응급처치 및 귀가 동의서

아동 기본정보

성명

(남/여)

생년월일

주소

보호자 연락처

구분

성명

관계

연락처

비고

1순위

2순위

3순위

■ 응급처치 절차

1. 위급상황 발생 시 위의 보호자께 연락합니다.

2. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험으로 신속한 치료를 받을 수 있도록 합니다.

의료보험의 종류	직장, 지역, 의료보험 중 기재
번 호
기 관

3. 필요한 경우 119 구조대에 연락하여 다함께돌봄센터에서 지정하는 의료기관이나, 보호자가 정하신 의료기관(                                )으로 응급 수송할 것입니다.

■ 귀가 절차

위 아동의 센터 이용 후 귀가 방법을 아래와 같이 희망합니다. 귀가 시 보호자에게 인도하여 주십시오. 다른 사람에게 인계하거나 보호자 없이 아동이 혼자 귀가할 때에는 반드시 사전에 유선 및 무선으로 연락을 취하겠습니다.

귀가방식	□ 자율귀가 □ 동행귀가 (동행인성명 : / 관계 : /연락처: )
귀가방법	□ 도보 □ 자가용 □ 버스(대중교통) □ 기타( )
귀가시간	시 분

귀 다함께돌봄센터에서 위의 절차에 따라 응급처리 및 귀가조치 하는 것에 동의합니다.

년    월    일

보호자                   인(서명)

고산 다함께돌봄센터장 귀하